Un poco atrás de las cardiopatías, la depresión es el flagelo de la época, como alguna vez lo fueron la tuberculosis o la peste bubónica. La Organización Mundial de la Salud puntualiza: “Se espera que los trastornos depresivos en la actualidad responsables de la cuarta causa de muerte y discapacidad a escala mundial, ocupen el segundo lugar, después de las cardiopatías en 2020”. Entre 10 y 20 millones de personas intentan suicidarse cada año. Un millón lo logra. En los Estados Unidos alguien se suicida cada diecisiete minutos. En 1995 murieron más jóvenes por suicidio que por sida, cáncer, apoplejía, neumonía, influenza, defectos congénitos y enfermedades cardíacas sumadas. Las depresiones representan, después de las enfermedades cardíacas, la mayor carga sanitaria si se calcula la mortalidad prematura y los años de vida útil que se pierden por incapacidad.

El Global Burden Disease (llevado a cabo por la OMS) postula que las tendencias de la salud para el 2020 serán principalmente: envejecimiento de la población debido al descenso de los índices de mortalidad; propagación del HIV e incremento en la mortalidad y la incapacidad relacionadas con el tabaco y la obesidad. Este estudio también situó en segundo lugar a la depresión entre las causas de DALY (disability-adjusted life years), por delante de los accidentes de tránsito, las enfermedades vasculares cerebrales, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las infecciones de las vías respiratorias, la tuberculosis y el HIV.

La Organización Mundial de la Salud afirma: “121 millones de personas padecen de depresión, 37 millones la enfermedad de Alzheimer, 50 millones de epilépticos y 24 millones de esquizofrénicos”. Deberían hacernos meditar las estadísticas. Meditar y ponernos en acción.
El Journal of the American Medical Association estimó recientemente el costo anual de las depresiones en Estados Unidos en 48.000 millones de dólares. El costo es mucho mayor, ya que ese estudio no consideró gastos derivados: la hospitalización por afecciones médicas (depresión enmascarada) y consultas y pruebas diagnósticas resultantes de que la depresión se manifiesta con múltiples síntomas somáticos.
Los deprimidos presentan una visión pesimista de sí mismos y del mundo así como un sentimiento de impotencia y de fracaso. Hay pérdida de la capacidad de experimentar placer (intelectual, estético, alimentario o sexual). La existencia pierde sabor y sentido. Se sienten aislados y abrumados por esa vergonzosa indiferencia hacia sus prójimos. El depresivo es un agobiado en busca de estímulo. Un ansioso en busca de calma. Un insomne en busca del dormir. La inhibición es su trastorno fundamental.

Ese agobio se expresa en la temporalidad (“no tengo futuro”), en la motivación (“no tengo fuerzas”) y en el valor (“no valgo nada”). Muchos hombres deprimidos no son diagnosticados porque su actitud no consiste en recluirse en el silencio del abatimiento sino en el ruido de la violencia o la adicción al trabajo. Suelen mostrar lo que, con un eufemismo, se suele llamar ”irritabilidad”.


Los motivos de consulta en las depresiones se pueden agrupar en categorías:

A) Estados de ánimo y afectividad: tristeza, baja autoestima, autorreproches, pérdida de placer e interés, sensación de vacío, apatía, ansiedad, tensión, irritabilidad, inhibiciones varias.

B) Pensamiento: concentración disminuída, indecisión, culpa, pesimismo, crisis de ideales y de valores, pensamientos suicidas.

C) Manifestaciones somáticas: alteración de algunas funciones (insomnio, hipersomnia, aumento o disminución del apetito, disminución del deseo sexual); dolores corporales (cefaleas, lumbalgias, dolores articulares) y síntomas viscerales (principalmente gastrointestinales y cardiovasculares).

Ningún abordaje aislado puede contrarrestar eficazmente la depresión, ni la del individuo ni la de las comunidades, y es sumamente peligroso que las personas e incluso los profesionales de la salud opten sin fundamento por un solo enfoque. Los enfoques son básicamente dos: el psicofarmacológico y la psicoterapia. La psicoterapia (psicoanalítica o cognitiva) debe ser elegida en función de factores propios de cada paciente. Lo que está de moda es hacer declaraciones contra el reduccionismo... para caer en el eclecticismo blando, mejor dicho en confusas ensaladas que toman algo del psicoanálisis, del cognitivismo, de la biología, salpimentados con algo sociohistórico. Esos componentes si se los integra seriamente dan todo de sí.

Centrarse solo en los aspectos psíquicos de las depresiones es reduccionismo, solo en los aspectos biológicos es reduccionismo. ¿Estoy escribiendo un catecismo? No. Estoy haciendo un resumen de mis argumentos. Para comprender el mundo hay que acotarlo. En ese sentido, todas las teorías son reduccionistas, como se advierte cuando se ha renovado el paradigma. La física de Newton, por ejemplo. Lo malo sería que, después de Einstein, la física newtoniana se pusiera prepotente y filosófica. Pues bien, para entender la afirmación anterior, hay que estar muy al día en física. Del mismo modo, hay que estar al día en psiquiatría para entender la diferencia entre la psiquiatría actual y la del siglo pasado. ¿Qué psiquiatría se enseña en las facultades de Medicina y de Psicología? ¿Y en los servicios de Salud Mental o en las instituciones psicoanalíticas?

La ideología reduccionista en biología tiene varias consecuencias graves. Primero, sirve para desmentir los problemas subjetivos y sociales atribuyéndolos a lo biológico.  La violencia en la sociedad moderna ya no está relacionada con la sordidez de la pobreza, el desempleo, la brecha entre riqueza y pobreza extremas. En segundo lugar, si son problemas provocados por individuos violentos, debido a su constitución bioquímica o genética se justifica que los fondos se  desvíen de lo social a lo molecular.

El entusiasmo por las explicaciones biológicas deterministas generó la sociobiología cuya posición podría sintetizarse en “el gen egoísta”. Los éxitos de la biología molecular han generado un triunfalismo arrogante y la convicción de que la genética puede explicar la condición humana e incluso modificarla al grito de “dadme un gen y moveré el mundo”. Los sujetos son “robots torpes”, sometidos a las órdenes de una molécula maestra cuyo objetivo es la autorreplicación. Las teorías sociobiológicas se basaban en pruebas empíricas endebles, premisas defectuosas y posiciones ideológicas infundadas referidas a los aspectos presuntamente universales de la naturaleza humana.

En la última década ante avances en la ciencia de los genes y del cerebro, el río de argumentos deterministas se ha convertido en un torrente. Hay genes para justificar cada aspecto de nuestras vidas, desde el éxito personal hasta la angustia existencial: genes para la salud y la enfermedad, para la criminalidad, la violencia, la orientación sexual “anormal” y hasta el “consumismo compulsivo”. Y donde hay genes, la ingeniería genética y farmacológica nos ofrecen las esperanzas de salvación abandonadas por la ingeniería social, la política y la psicoterapia.
Muchos de nuestros psiquiatras biologicisistas se han enrolado, con no disimulado entusiasmo en esta ideología bajo la mirada complaciente de los laboratorios, complacencia que se manifiesta con generosos flujos de fondos.

La neurogenética se proclama capaz de responder a la pregunta de dónde debemos buscar, ante el sufrimiento y los conflictos sociales, las explicaciones y los medios para transformarlos. Se propugna una relación causal directa entre el gen y la conducta. Un hombre es homosexual porque tiene un “cerebro gay”, que a su vez es producto de “genes gay”; alguien está deprimido porque tiene los genes “de” la depresión. Hay violencia en las calles porque la gente tiene genes “violentos” o “criminales”; la gente se emborracha porque tiene los genes “del” alcoholismo. Un ambiente que alienta estas afirmaciones en gran medida se ha resignado a no encontrar soluciones sociales a problemas sociales. Y a los neurogenetistas curiosamente ni se les ocurre buscar las “causas” genéticas de la xenofobia, el racismo, la delincuencia de guante blanco o la corrupción.

 No se trata de apartarse de una visión materialista de la vida ni de argumentar a favor de una mística de la “New age” sino de contemplar al mundo desde una perspectiva que destaque tanto la unidad ontológica como la diversidad epistemológica. Los sujetos no son espíritus libres restringidos solamente por los límites de la imaginación, o más prosaicamente, por los determinantes socioeconómicos. Pero tampoco son “apenas” máquinas replicadores de ADN. Son efecto de una interacción constante entre “lo biológico” y “lo social” a través de la cual se construye la historia. ¿Cuáles son las condiciones de producción de la subjetividad? Cuando uno se hace la pregunta, está dispuesto a escuchar  aportes de la biología, la historia, la sociología, sin caer por ello ni en biologismo, ni en sociologismo, ni en historicismo, porque todos estos ismos son reduccionismos. El sujeto solo es pensable inmerso en lo socio-histórico entramando prácticas, discursos, sexualidad, ideales, deseos, ideología y prohibiciones. 

 Nuestras vidas resultan de una trayectoria que no está determinada por nuestros genes ni dividida en esas prolijas categorías dicotómicas llamadas naturaleza y cultura. Es una interacción autopoiética, expresada en la clásica paradoja de Zenón: la flecha disparada hacia el blanco, que en cada instante de tiempo debe estar a la vez en alguna parte y en tránsito hacia otra. El reduccionismo ignora la paradoja, congela la vida en un instante de tiempo. Al tratar de aprehender el ser, pierde de vista el devenir.

Los sujetos son sistemas abiertos, alejados del equilibrio termodinámico, en los cuales la continuidad es provista por un flujo constante de energía e información. La estabilidad dinámica depende de la capacidad de autoorganización cuyo ejemplos incluyen desde el autoensamblado de las proteínas para forman ribosomas o microtúbulos y de los lípidos para formar membranas hasta la red metabólica autorregulada de interacciones enzimáticas. Para esta concepción de los sistemas vivientes no existen las moléculas maestras, que controlan las actividades celulares desde la serenidad protegida de la sala del directorio nuclear (Rose).

Los sujetos mantienen una interacción constante con su medio; dicho de otra manera, sujeto y realidad están interpenetrados. La idea de un medio estable, inmutable, es una falacia anacrónica. Los medios, como los sujetos, son homeodinámicos  más que homeostáticos.
La mezcolanza no es ni práctica ni epistemológicamente sana. Pero tampoco lo es el fundamentalismo, el maniqueísmo. El hecho es que, en el mejor de los casos, cuando se acepta que las depresiones son un tema urgente, muchos psiquiatras consideran que el psicoanálisis no tiene nada que ver y muchos psicoterapeutas que la psiquiatría no tiene nada que ver. No siempre el psicoterapeuta, cuando su paciente está también en tratamiento psiquiátrico, se informa sobre la medicación del paciente. Pocas veces el psiquiatra biologicista emprende una psicoterapia, ni siquiera cree necesario dialogar con el paciente. Cuando el trabajo en equipo (intra e interdisciplinario) debería ser, al menos, una aspiración.

La industria farmacéutica suele abogar excluyentemente por la farmacoterapia, como si la química fuera la llave maestra. La bioquímica puede aliviar la depresión. Pero las depresiones resultan de una alteración de la autoestima en el contexto de los vínculos y los logros actuales. Lo infantil es reactivado. Las depresiones ilustran la relación estrecha entre la intersubjetividad, la historia infantil, la realidad, lo corporal y los valores.

Ni en el cuerpo, ni en la mente, hay dos personas que padezcan lo mismo. En el caso de la depresión cada individuo es único como los copos de nieve. Cada depresión, si bien comparte con las otras ciertos ejes, manifiesta una complejidad imposible de cercenar. Y uno quiere acotar el campo, por las buenas o por las malas. Las clasificaciones psiquiátricas tranquilizan:  bipolar/unipolar; grave/leve; exógena/endógena; breve/prolongada. El listado puede ser, y de hecho ha sido extendido de manera interminable, proceso cuya utilidad ha sido limitada para el tratamiento. Querer describir el padecimiento depresivo de manera unívoca nos condena a reducir la vivencia individual a un núcleo de síntomas “supuestamente invariantes”. El profesional esta angustiado y fuerza una univocidad o una bivocidad que el padecimiento depresivo no suele tener.

Cuando postulo la integración y la colaboración de psicofarmacología y psicoterapia, cuando las impulso, cuando las practico en mi consultorio, ello no implica que crea en una acción mágica de la serotonina o de cualquier psicofármaco. Implica que conozco que algunos de sus efectos son positivos y que conozco que incluso los efectos positivos deben ser potenciados por el entorno afectivo del paciente (sus vínculos) y casi siempre por una psicoterapia, incluso para los llamados "depresivos puros", pureza que todavía falta demostrar. Aumentar los niveles de serotonina en el cerebro desencadena un proceso que con el tiempo puede ayudar a muchas personas deprimidas a sentirse mejor. Pero ello no demuestra que antes hayan tenido niveles anormalmente bajos de serotonina. Más aún, la serotonina no tiene efectos curativos inmediatos. Suponer que la depresión no es más que algo químico es como suponer que el talento o la criminalidad son exclusivamente químicos. “Estoy deprimido, pero no es más que algo químico” es una frase equivalente a “Soy un asesino, pero no es más que algo químico”, o “Soy inteligente, pero no es más que algo químico”. “Me conmueven las sonatas de Mozart, pero no es mas que algo químico”. Todo en una persona es meramente algo químico, si se quiere pensar en esos términos. El sol brilla, lo cual también es meramente químico, así como es algo químico que las rocas sean duras o que el mar sea salado.

Incluso cuando se dice que el cerebro es un sistema químico hay que aclarar que es un sistema químico complejo. Las depresiones deben ser abordadas desde el paradigma de la complejidad. Y así entendemos el desequilibrio neuroquímico presente en las depresiones, debido a la acción conjunta, y difícilmente deslindable, de la herencia, la situación sociopersonal, la historia, el conflicto neurótico y la enfermedad corporal, las condiciones ambientales, las vivencias, los hábitos y el funcionamiento del organismo. ¡Qué lejos queda la monocausalidad!