INTRODUCCIÓN:

Se procura mostrar la importancia de diagnosticar   la psicopatía como un trastorno diferenciado del Trastorno de Personalidad Antisocial (TPAS) y del Trastorno de Límite de Personalidad (TPL). A pesar de la alta comorbilidad o sobreposición sintomática entre la psicopatía y otros trastornos de personalidad, sus consecuencias, tanto para la sociedad para sus las víctimas, justifica su estudio como entidad independiente.

Existe la creencia general que todos o casi todos los psicópatas están o estarán presos en algún momento de su vida. Sin embargo, los últimos estudios han puesto de manifiesto que si bien, la trasgresión es la constante en la conducta psicopática, no necesariamente, esta trasgresión será lo suficientemente grave como para ser catalogada como conducta delictual. Babiak y Hare (2006) han publicado su estudio de los “psicópatas de cuello blanco” que son sujetos de un elevado coeficiente intelectual, alto estatus socioeconómico y que generalmente ocupan posiciones laborales de poder. Estos sujetos rara vez ingresarán al sistema penitencario, pero sus víctimas recorrerán las consultas de los especialistas de la salud mental, para lo que se deberá estar preparado.
 
Los estudios realizados en Inglaterra por la fundación MacArthur en el año 2005 en una muestra comunitaria mostraron que el 1 por ciento de la población tenía un puntaje de 20 o cercano en el  PCL-SV  en el año 2005, reveló que el 1 por ciento de la población tenía un puntaje de 20 o alrededor de 20, lo que sería  indicativo de una psicopatía .

Queda de manifiesto la importancia de un adecuado diagnóstico diferencial, ya que corresponde a los profesionales de la salud mental trabajar con las víctimas de los psicópatas. Por otra parte, es probable que en alguna ocasión deba tratar con sujetos de elevada puntuación en los inventarios de psicopatía de Hare, que por una u otra razón hayan llegado a su consulta.

LA PSICOPATÍA: EVOLUCIÓN HISTÓRICA

La psicopatía no constituye un fenómeno moderno, encontramos antecedentes de psicópatas a lo largo de toda la evolución histórica de la humanidad. La literatura nos proporciona abundantes muestras de ella. Teofrasto, discípulo de Aristóteles menciona una clase particular de sujeto al que llama “hombre inescrupuloso” a quien describe como el sujeto que “pedirá dinero prestado a un acreedor a quien jamás le ha pagado una deuda. Si compra algo, recordará al carnicero que le debe un favor y arrojará a la balanza un trozo de carne y si puede, un hueso carnudo adicional. Si tiene éxito, mucho mejor; si no, tomará un trozo de interiores y se alejará riendo” (Millon, 1998).
A su vez, se trata del  primer trastorno psiquiátrico descrito específicamente cuando Pinel (1745-1826)  reemplaza el término de “folie raisonante” por “manie sans delire”, y precisa que se trataría de una forma de manía sin déficit en las facultades cognitivas, pero con un severo daño en la capacidad afectiva. Esa aguda observación, constituye una de las características descriptivas del psicópata. Su conducta aparenta locura, pero al examen mental, el sujeto aparece con sus facultades cognitivas intactas a pesar de su extrema frialdad emocional.

Prichard (1837 – 1973) plantea que tanto el juicio médico como el lego concuerdan en que lo que llaman delirio o alucinaciones constituyen la característica central de la locura; por lo tanto, cuando Pinel habla de “manía sin delirio” discrimina entre aquellos trastornos que implican una pérdida del juicio de realidad y los que no involucran el grado de compromiso cognitivo que tiene el demente o loco. Además,  hace énfasis en el componente de “furia abstracta y sanguinaria, con propensión ciega a los actos violentos (1801). Esto soluciona parcialmente el debate en torno a un diagnóstico de particular dificultad cuando se trata de sujetos cuyos actos  podrían ser indicativos de locura, pero que desconciertan por su lucidez mental.  Sin embargo, Prichard al llamarla “insanía moral” le agrega un componente evaluativo, que marcará el curso de este diagnóstico durante muchos años y que en parte podría ser responsable de la reticencia actual frente al constructo.

Por otra parte, tanto Pinel como Prichard, ven en el psicópata una “manía sin delirio” o “una pasión excesiva”  acompañada por inestabilidad anímica extrema, por lo que es factible plantear que probablemente se hayan incluido los trastornos bipolares que a la sazón aún no habían sido clasificados como trastorno mental.

El psiquiatra inglés Henry Maudsley apoyará los postulados de Prichard y planteará en su libro Responsibility in Mental Desease (1874) la inutilidad de castigar a quienes no pueden controlar su conducta. Por lo que atribuye una característica de inimputabilidad debido a razones de insanía a los delitos cometidos por este tipo de personas. Sin embargo, también se deberá considerar que Maudsley, fue un fuerte crítico del sistema carcelario: “Si hemos de estar satisfechos y considerar a nuestro sistema carcelario como el mejor que pueda existir para la prevención del crimen y para reformar al criminal, podemos quedarnos satisfechos de que este es el mejor tipo de tratamiento que puede existir para el tipo de locura que sufren los criminales” (1874) No escapa a nuestra atención la ironía de esta frase de quien luego clasificaría la “psicosis criminal” como una “enfermedad intratable” debido a su falta completa de desarrollo moral.
Benjamín Rush (1812 – 1962), psiquiatra estadounidense cuya firma se encuentra en la Declaración de la Independencia de dicho país,  plantea que se trataría de una alteración de la voluntad con una “depravación innata” acompañada por una “alteración de las facultades morales de la mente” (Millon, 1998). Su tesis se fundamenta en los postulados de J.C. Prichard en relación a que  quienes tienen esta enfermedad no comparten los “sentimientos naturales” de decoro, bondad y responsabilidad propios de los seres humanos.

Posteriormente J. L. Koch (1891) propone el término “inferioridad psicopática” y lo define como “todas las irregularidades mentales, sean congénitas o adquiridas”. Aclara que estas inferioridades congénitas no tienen cura posible e incluye en ellas el TPAS y Trastorno  Límite de Personalidad (TPL) como los clasifica el DSM-IV. Dentro de esta línea de pensamiento se produce una etiquetación de estos pacientes y se asocia el “trastorno” a una incapacidad de asimilación o carencia de voluntad de acatar las “leyes naturales… posiblemente debido a un fracaso congénito en su capacidad de adaptación al entorno social”.
 
Emil Kraepelin (1915) al afirmar que los psicópatas son deficitarios ya sea en los afectos o en la voluntad, y al catalogarlos  como  “enemigos de la sociedad… caracterizados por un oscurecimiento de los elementos morales…son destructivos y amenazantes y con una emocionalidad superficial” apoya la sinonimia entre la psicopatía y el trastorno de personalidad antisocial. Consecuentemente, hay todo un grupo de trastornos que son marcados por definiciones filosóficas y morales que poco o nada tienen que ver con el pensamiento científico empírico.

K. Schneider (1923) deja entrever las primeras consideraciones de que no todos los delincuentes serían psicópatas, ni todos los psicópatas serían delincuentes en el estricto sentido de la palabra. Schneider plantea que estos sujetos de “cabeza caliente” a menudo crean problemas sociales por matrimonios disfuncionales, su falta de  preocupación por sus hijos y sus actos delictuales. Es decir, amplía el rango de acción y  elimina el juicio moral. Sin embargo, las clasificaciones de K. Schneider incluirían trastornos que en el presente constituyen entidades nosológicas diferenciadas, entre ellos varios de los trastornos de personalidad del DSM-IV

En 1941, Hervey Cleckley publica la primera edición de  “The Mask of Sanity” donde  hace una descripción de las características del psicópata que sirven de base a las investigaciones del  psicólogo cognitivo Robert D. Hare, y que derivan en la elaboración del Hare Pschopathy Checklist Revised (PCL-R) en 1991. Cleckley plantea que existe una serie de pacientes cuya conducta es confusa para médicos, psiquiatras, psicólogos, abogados y víctimas. Se  caracterizan por tener un coeficiente intelectual normal con emociones empobrecidas, conductas irresponsables y motivaciones inadecuadas. Sus víctimas parecieran estar indefensas frente a él. Una y otra vez, las ataca y puede incluso “destruirlas” emocionalmente, es un predador inteligente cuya opción es el menoscabo psíquico o físico de las víctimas para su propia satisfacción. Por primera vez se plantea expresamente que no todos los criminales son psicópatas y que la mayoría de ellos no comete grandes crímenes, sino pequeñas transgresiones una y otra vez. 

Cleckley hace especial referencia a la dificultad en la comprensión emocional de estos sujetos y en su  incapacidad de percatarse del sufrimiento del otro. Es de gran interés su planteamiento el psicópata no puede empatizar con el dolor o sufrimiento ajeno por que su aparato psíquico no contiene estos conceptos. También cabe destacar el papel que otorga a las víctimas, en tanto, la acción del psicópata pareciera destruir el aparato psíquico de su presa en forma tal que ésta queda literalmente desarmada frente a él o ella.

Frente a las diferentes definiciones de Psicopatía, Robert Hare, psicólogo forense de la Universidad de British Columbia, Canadá, en un intento de operacionalizar el constructo, elabora  la Escala de Evaluación de la Psicopatía en 1991.  En el presente  El PCL-R  no sólo ha demostrado una gran claridad conceptual tras él sino que ha resultado un excelente instrumento diagnóstico y predictor de reincidencia avalado por más de 1000 investigaciones hasta la fecha.

Su autor propone que un psicópata es un sujeto caracterizado por una constelación de rasgos que se agrupan en cuatro áreas, lo interpersonal, lo afectivo, el estilo de vida y el estilo antisocial. Define al psicópata como un sujeto superficial, locuaz y encantador; con una gran capacidad de manipulación y de control sobre las demás personas. Su emocionalidad es poco profunda, no se vincula efectivamente con nadie  y tiene una manifiesta incapacidad de sentir culpa o remordimiento por el daño causado a sus víctimas. En general es buscador de emociones fuertes, irresponsable, y tiene un estilo de vida que depende del impulso del momento. No planifica su futuro y resta importancia a los problemas que sus acciones delictuales o transgresiones éticas pudiesen acarrearle. Hay un desprecio total hacia las demás personas y tiene un marcado egocentrismo. Su estilo trasgresor se expresa desde edades muy tempranas, incluso antes de los 12 años.

En su génesis habría un fuerte componente biológico modulado por el medio, que se manifiesta a lo largo de toda la historia vital del sujeto y no a partir de un acontecimiento traumático. Tampoco, se puede realizar un diagnóstico de psicopatía en base a un solo delito o a un solo acontecimiento, sin importar lo grave que haya sido, sino que el psicópata  es un sujeto movedizo a la hora de transgredir y  las conductas antisociales deberán ser evaluadas por su intensidad, frecuencia y versatilidad. Sus conductas transgresoras pueden tienden a disminuir después de haber cumplido  los 50 años, probablemente debido a la mengua de sus capacidades físicas.

DIFERENCIAS ENTRE EL TPAS, EL TPL Y LA PSICOPATÍA

Los  Manuales Diagnósticos y Estadísticos de  Trastornos Mentales como el DSM-IV y el CIE- 10 en sus diferentes versiones han incluido el diagnóstico de trastornos que explicarían la conducta antisocial. El DSM-IV plantea como criterios diagnósticos del Trastorno de Personalidad Antisocial, un patrón general de desprecio por los derechos ajenos que se presenta desde los 15 años, e incluye el fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal; Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer; Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro; Irritabilidad y agresividad, indicado por peleas físicas repetidas o agresiones; Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás; Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o hacerse cargo de obligaciones económicas; Falta de remordimiento, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros.

La persona debe ser mayor de 18 años y el comportamiento antisocial no deberá ser producto exclusivo de  una esquizofrenia o un episodio maníaco.

Es posible observar que el DSM-IV se plantea desde dos ópticas distintas. Por una parte se centra en la conducta antisocial y por la otra, realiza inferencias acerca de la personalidad. Sin embargo, no indica cómo realizar estas inferencias. Consecuentemente,   si se desea ser consistente, el trastorno debiera definirse básicamente por una lista de conductas y no por rasgos de personalidad o caracteriales (Hare, 1990).

Por otra parte,  DSM-IV hace mención a la falta de remordimiento indicado por la indiferencia o la justificación de sus actos, pero no habla de la extrema frialdad del psicópata. La prelación psicopática no sólo se manifiesta, tal como se dijo anteriormente por lo delictual, como sería el TPAS, sino también por la carencia vincular asociado a una incapacidad afectiva en su relación con los demás. El psicópata se relaciona siempre desde la autorreferencialidad, procurando su placer o la utilización del otro para el logro de sus metas, sin desarrollar vínculos afectivos profundos. Su mundo afectivo está marcado por el utilitarismo y el pragmatismo en la consecución de sus metas. Una vez logradas, el otro será desechado o eliminado.

El trastorno de personalidad limítrofe (TPL) es “una alteración persistente en la capacidad de manejar emociones, tolerar la soledad, mantener relaciones estables y confiadas y controlar los impulsos autodestructivos” (American Psychiatric Association, 1994; Gunderson, J., 1984) .  A su vez, el DSM-IV lo define como “un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad y una notable impulsividad, que comienza al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos”. Entre ellos se encuentran los esfuerzos frenéticos para evitar el abandono, la inestabilidad y labilidad en las relaciones interpersonales, impulsividad en a lo menos dos áreas (gastos, comida, sexual, abuso de sustancias, conducción temeraria y otras); automutilaciones y amenazas constantes de suicidio como conductas manipulatorias. Ideaciones paranoides y un constante sentimiento de vacío.

Entre  las características sintomáticas que crean confusión diagnóstica entre el TPAS, la Psicopatía y el TPL, se encuentran los arrebatos explosivos de violencia física y verbal, la capacidad transgresora de los tres trastornos y  además de una extraordinaria habilidad de manipulación. Todo profesional de la salud mental que ha trabajado con pacientes borderline sabe de los múltiples modos en que esta última se manifiesta, pasando por los ataques de llantos, estallidos violentos hasta intentos de suicidio en una búsqueda desesperada de “llamar la atención”.  Surge entonces la pregunta ¿qué produce estas conductas? Y la respuesta se relaciona con la incapacidad de regulación afectiva de este tipo de pacientes. Lo que marca una notoria diferencia con el trastorno psicopático, en donde lo afectivo no está presente y los arrebatos de furia y violencia son breves, sin razón aparente y seguidos por un descenso de la excitación fisiológica tal que no quedan rastros de esta alteración. Mientras que el paciente límite, permanecerá gravemente afectado, debiendo recurrir frecuentemente a medicación de emergencia seguido generalmente, de un período de sueño prolongado.

Por otra parte, en relación al TPAS, si bien es cierto que conductualmente la psicopatía y el TPAS tienen una conjunción sintomática extraordinaria.  Las investigaciones han arrojado una relación asimétrica entre psicopatía y TPAS. La  mayor parte de los delincuentes cumplen con los criterios del TPAS, pero no todos son psicópatas;  sin embargo, la mayoría de los psicópatas cumple con los criterios del TASP del DSM-IV. Investigaciones realizadas en países como Canadá, Inglaterra y Estados Unidos, entre otros,  han demostrado que aproximadamente el 80% de las personas en prisión, cumplen con los criterios del TPAS, pero no más del 24% con los criterios de psicopatía según la operacionalización del PCL-R. Esto sin considerar que existe un porcentaje de sujetos que jamás cometen delitos pero que exhiben una amplia gama de características psicopáticas y que correspondería a 1% de la población general, tal como se mencionó anteriormente.
 
En relación a la Sociopatía  o “desviación social” descrita por Presley y Walton (1973) y Tyrer y Alexander (1979), definida por  rasgos como egocentrismo, crueldad, impulsividad y un déficit de conciencia, se puede observar que este constructo  haría referencia a una condición histórica donde el trastorno se habría desarrollado debido a factores ambientales y sociológicos. Por lo tanto, ni el concepto de TPAS ni el de Sociopatía satisfacen los criterios de psicopatía que plantea R. D. Hare (1991). Aunque no se descartan posibles comorbilidades con ambos trastornos u otros trastornos de personalidad.

Walsh, Swogger y Kosson (2005) señalan que es factible sugerir que los psicópatas se  involucran en una violencia instrumental, premeditada y a sangre fría;  mientras que las personas que sufren de un TPAS se traban en una violencia defensiva.   Beck (1999) manifiesta que es posible distinguir los distintos tipos de criminales por diferencias en su nivel cognitivo. Específicamente, propone que la conducta violenta y  antisocial  de los “delincuentes reactivos” estaría influida por creencias relacionadas con la desconfianza mientras que la conducta violenta y antisocial en los psicópatas estará influida por pensamientos relacionados con la superioridad y con un sentimiento de tener derecho a todo. Sin embargo, estos mismos autores plantean que se requieren mayores investigaciones para demostrar esta hipótesis. Si bien, la mayor parte de las investigaciones realizadas hasta el presente hacen énfasis en el rol fundamental que tiene el procesamiento afectivo deficitario en la psicopatía. No obstante, nuevas investigaciones han apuntado a la posibilidad de que este déficit afectivo tenga una relación con trastornos en la atención (Jutai & Hare, 1983; Newman y Kosson, 1986; y Newman y Lorenz, 2003).

En relación a la afectividad, el psicópata muestra una incapacidad de vinculación profunda. Sus vínculos son superficiales y de corta duración. “ En el caso del TPL la incapacidad de regulación del aruosal emocional interfiere en el desarrollo y mantención del sentido del sí mismo”. La capacidad de tener y mantener relaciones interpersonales estables dependerá de la estabilidad del sí mismo y de la expresión emocional espontánea. Por lo tanto, debido a la desregulación emocional y a la falta de un sí mismo estable del paciente con TPL, sus vínculos y relaciones tienden al caos, por lo que será capaz de realizar conductas diversas, incluso bizarras para mantener el vínculo con el otro, de quien depende emocionalmente en múltiples ocasiones para llenar la sensación de vacío interno que constantemente lo acompaña. En el TPAS, la asociación con pares delictuales es frecuente y si bien hay puede variar de unos a otros a su propia conveniencia, se observa cierto grado de lealtad con las leyes que se establecen en las subculturas tanto carcelarias como del hampa. Pero, en el caso del psicópata, cualquier relación vincular es inexistente, a pesar de que puede fingir las emociones en forma manipulatoria mientras le convenga o desee lograr algún fin. Pero, romperá con facilidad cualquier relación que haya establecido con total desprecio, incluso en el caso de relaciones con pares delictuales, no vacilará en acudir a la delación si eso le beneficia.

CONCLUSIÓN:

Queda de manifiesto la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial preciso debido a las diferencias en el ámbito interpersonal y afectivo que caracteriza a los tres trastornos. A pesar de que el DSM-IV no menciona la psicopatía entre los trastornos de personalidad. Esto no necesariamente nos autoriza a negar su existencia. 

Está demás decir que a lo largo de la historia del constructo de psicopatía, éste ha sido llevado al ámbito moral más veces que las convenientes. No le corresponde al profesional de la salud mental “juzgar” las conductas de los pacientes. Sin embargo, sí  forma parte de sus funciones el diagnóstico preciso con las restricciones impuestas por la ética. Lo que implica que también existiría una obligación ética con la víctima.

El TPL se caracteriza por un alto nivel de sufrimiento subjetivo, y si bien las conductas manipulatorias y la promiscuidad que estos pacientes exhiben, son similares a las de la psicopatía, también es cierto que no son conductas egosintónicas, tal como lo muestran las constantes autoagresiones que se infieren y los sentimientos de vacío, ansiedad y culpa que ellos experimentan.

Por otra parte, cuando hablamos del TPAS, estamos hablando de un sujeto cuya principal característica es la trasgresión, la falta de culpa y la total falta de respecto por la vida y los bienes de los demás. Pero también, se trata de un sujeto que se involucra en una violencia reactiva, cuya historia vital explica gran parte de la rabia que el sujeto tiene como emoción diferenciadora de sus conductas, o ha sido modelado en una ambiente prono a lo antisocial en donde la violencia constituye la forma aceptada de resolución de conflictos.  No ocurre lo mismo con el psicópata, cuya historia vital no explica gran parte de los actos que comete, y su violencia es del tipo instrumental puesta al servicio de sus intereses, sean estos amedrentar a la víctima, obtener beneficios económicos, sexuales o de cualquier otra índole o simplemente su satisfacción personal.

La mayoría de los tratamientos destinados a reinsertar  a  delincuentes al medio social se basan en la toma de conciencia de las consecuencias de sus actos y los tratamientos de los pacientes límites están fuertemente relacionados con el logro de la empatía y un modo de vinculación más estable de manera tal que logre reducir el caos que reina en sus relaciones personales. En el caso de la psicopatía, el un tratamiento destinado a la promoción de la empatía, sólo llevará a crear un mejor psicópata, pues como predador estará siempre listo a aprender a diferenciar las señales de sus víctimas para tomar mayor ventaja de ellas.

De esta manera, cualquier la terapia destinada a movilizar emocionalmente a este sujeto, será un total fracaso, y sólo llevará a que terapeuta y víctima a quedar a la  disposición y demanda de este sujeto. La única forma posible de terapia, si es que fuese posible, sería aquella que le muestre las ventajas de ser más adaptativo al medio ambiente. Cabe recordar que para el psicópata su conducta y su sistema emocional y relacional es egosintónico, por lo que rara vez acudirá a la consulta de un terapeuta. Pero los cambios en las legislaciones donde existe una tendencia a sustituir el  régimen de internación por penas alternativas podrían forzarlo a acudir a sesiones de terapia. En este caso, el psicópata se puede mostrar complacido de asistir, pero no mantendrá adherencia al tratamiento y de mantenerla será para utilizar lo aprendido en su beneficio. Nuevamente, para mejorar sus habilidades de predador.

Finalmente existen consideraciones de tipo éticas que no pueden ser dejadas de lado. El diagnóstico de los diferentes trastornos de personalidad debe estar en manos de personas especialistas en el tema por la etiquetación que constituyen. Pero, es de particular importancia en el caso de la psicopatía.

Hasta el presente más de mil investigaciones apoyan el alto grado de confiabilidad y validez del PCL-R de Robert Hare, entre ellas las realizadas desde las neurociencias que han mostrado  diferencias  funcionales en el cerebro de los psicópatas y del resto de la población. Sin embargo, no se deberá confundir funcionalidad con daños estructurales frente a los que el sujeto se encuentra desamparado sin que pueda mediar la voluntad. Las emociones empobrecidas y su mal manejo de las relaciones interpersonales no impiden al psicópata reconocer la diferencia entre el bien y el mal o entre lo bueno y lo malo desde lo moral, lo social o lo legal. Por lo tanto, la psicopatía no constituiría causa de ininputablidad en tanto el psicópata a diferencia del psicótico no sufre de alteración alguna en su criterio de realidad, sino que su egocentrismo y su frialdad emocional lo llevan a buscar la satisfacción inmediata de sus deseos y necesidades, lo que logra por medio de su habilidad de manipular y del uso de cualquier medio, sea lícito o ilícito. 

Más allá del instrumento utilizado los profesionales de la salud mental deben tener claridad en la capacitación necesaria que se requiere para el uso de cualquier instrumento psicológico. Si no deseamos correr el riesgo que implica realizar un diagnóstico meramente sintomático, donde podemos incurrir en riesgos como confundir los tres trastornos antes mencionados por la superposición de síntomas. También caben confusiones con otros trastornos de personalidad como el Trastorno Histriónico o el Trastorno Narcisista, por lo tanto, las precauciones éticas en torno al diagnóstico psicológico deben estar a la base de toda acción que se realice en este ámbito.